W poniższym tekście
nie poczyniono rozróżnienia pomiędzy dziećmi płci męskiej i żeńskiej.
Konieczność podjęcia
resuscytacji w chwili narodzin dziecka można przewidzieć łatwiej niż w
całym jego dalszym życiu. Za ryzyko dla dziecka uznaje się rozpoznany
wcześniej stan zagrożenia płodu (fetal distress) lub gdy rodzi się ono
zdecydowanie przedwcześnie. W wielu oddziałach położniczych istnieje
zasada, że przy każdym skomplikowanym porodzie, w tym podczas
cesarskiego cięcia, porodu mnogiego itp., powinien być obecny pediatra.
Jednak, niezależnie
od lokalnie przyjętego postępowania, niektóre noworodki będą
nieoczekiwanie wymagały resuscytacji.
Jest więc ważne, by
wszyscy biorący udział w porodach przechodzili szkolenie w zakresie
resuscytacji noworodka. Częstość podejmowania resuscytacji po porodzie,
jest w poszczególnych krajach różna. Cennych informacji na ten temat
dostarczyło badanie wykonane w Szwecji. Wynika z niego, iż spośród
blisko 100 000 objętych nim dzieci, 10 dzieci na 1000 (o masie 2,5 kg
lub więcej) wymagało wentylacji przez maskę lub intubacji. W tej grupie
dzieci 8 na 1000 zareagowało na wdech podany przez maskę, a intubacji w
chwili urodzenia wymagało przypuszczalnie tylko 2 na 1000
[4].
U noworodków prawie
zawsze jako pierwsze występują zaburzenia oddechowe. Płód, który musi
przebyć kanał rodny, wypierany jest przez skurcze macicy okresowo
pogarszające dopływ krwi do jego mózgu. Mózg płodu jest w stanie
przetrzymać niedobór tlenu przez okres znacznie dłuższy niż w całym
dalszym życiu. Jego serce funkcjonuje nawet wtedy, gdy wskutek niedoboru
tlenu ustaje ośrodkowy napęd oddechowy.
Po początkowej
przerwie w normalnym oddychaniu (bezdech pierwotny) noworodek podejmuje
powolne, chwytające ruchy oddechowe (westchnięcia), indukowane przez
ośrodki rdzeniowe. Oddechy te mogą wystarczyć do przywrócenia podaży
tlenu do mózgu, jeśli drożne są drogi oddechowe. Mechanizm ten może
uratować część dzieci, nawet jeśli nie podejmie się resuscytacji. Jeśli
jednak wspomniane westchnięcia nie są skuteczne, dziecko traci zdolność
generowania wszelkich wysiłków oddechowych (bezdech wtórny). Jednak
serce noworodka może się kurczyć jeszcze przez 20 minut lub dłużej, na
długo potem jak ustało normalne oddychanie czy rezerwowy system
westchnięć. Stąd więc w trakcie resuscytacji noworodka wystarcza na ogół
samo tylko rozprężenie płuc powietrzem lub tlenem. Serce i układ
krążenia zwykle jeszcze wtedy funkcjonują, choć mniej wydajnie niż
normalnie, i zareagują na dostarczenie tlenu i wznowienie wentylacji.
Podjęcie pośredniego masażu serca rzadko okazuje się konieczne. Rzadko
też zachodzi potrzeba podawania leków, a sytuacja gdy uznano to za
konieczne, wiąże się ze złym rokowaniem [5].
Kolejnym istotnym
zagadnieniem opieki nad noworodkiem jest zapewnienie mu ciepła. Z uwagi
na niewielkie rozmiary i stosunkowo dużą powierzchnię ciała noworodki
szybko podlegają wychłodzeniu. W warunkach idealnych poród powinien się
odbywać w otoczeniu ogrzanym na tyle, by dziecko mogło utrzymać
prawidłową ciepłotę ciała bez żadnej reakcji ze strony fizjologicznych
mechanizmów obronnych. Jednak wilgotna skóra noworodka nasila utratę
ciepła, a dziecko niedotlenione i o niewielkich rozmiarach może szybko
popaść w hipotermię. U dzieci poddanych tuż po urodzeniu stresowi
termicznemu spada prężność tlenu i dochodzi do nasilonej kwasicy
metabolicznej.
Następny ważny
element stanowią płuca noworodka, które do chwili urodzenia są
nierozprężone i wypełnione płynem. Od początku normalnego porodu płuca
płodu przełączają się z wydzielania na wchłanianie zawartego w nich
płynu. Niewielka ilość tego płynu (u płodu donoszonego jest to mniej
więcej 35 ml) ulega w trakcie przechodzenia przez kanał rodny
wyciśnięciu, natomiast ponad 100 ml zostaje już po paru minutach od
urodzenia szybko wchłonięte do naczyń krwionośnych i chłonnych. Dzieci
urodzone przez cięcie cesarskie, które zostało wykonane zanim rozpocznie
się poród, są pod tym względem w sytuacji niekorzystnej i może to w
pewnej mierze stanowić wytłumaczenie częstszych problemów oddechowych w
tej grupie dzieci. Zdrowy noworodek może wytworzyć w swej klatce
piersiowej bardzo wysokie ujemne ciśnienie wdechowe (ponad 100 cm H2O),
zapewniające wciągnięcie powietrza do płuc. Ciśnienie w klatce
piersiowej może wzrastać jeszcze bardziej przy płaczu, co w trakcie
pierwszych oddechów przyspiesza przedostawanie się płynu z pęcherzyków
do układu chłonnego. Dzięki temu płyn zostaje szybko usunięty i
pojawiają się warunki do powstania czynnościowej zalegającej objętości
płuc.
Dzieciom wymagającym
resuscytacji tuż po urodzeniu trzeba pomóc w wytworzeniu wspomnianej
zalegającej objętości płuc. Do właściwego rozprężenia płuc noworodka
konieczne jest zastosowanie dość długiego czasu inflacji ciśnieniem
dodatnim. Uzyskać to można przy zastosowaniu ciśnienia 40 cm H2O
przez pół sekundy. Jednak u większości noworodków osiąga się dostateczne
rozprężenie płuc stosując około 6 oddechów pod ciśnieniem 30 cm H2O,
trwających 2 do 3 sekund każdy [6].
1. Tuż po
urodzeniu dziecko ująć w czysty i ogrzany kompres.
2. Zacisnąć
pępowinę:
Zaciśnięcia pępowiny
można zwykle dokonać około minuty po urodzeniu, utrzymując w tym
czasie dziecko mniej więcej na poziomie macicy matki. Zarówno zbyt
wczesne zaciśnięcie pępowiny, jak i utrzymywanie dziecka powyżej poziomu
łożyska może być przyczyną hipowolemii.
3. Dziecko
osuszyć i owinąć je czystym i ogrzanym kompresem.
4. Ocenić stan
dziecka na podstawie:
• Zabarwienia powłok
— na tułowiu, wargach i na języku.
• Napięcia
mięśniowego — sprawdza się, czy dziecko ma dobrą funkcję zginaczy, z
prawidłowym napięciem mięśni, czy też wykazuje obniżone ich napięcie.
• Oddychania — ocenia
się częstość i głębokość oddychania. Może ono być początkowo
nieregularne, ale wkrótce powinno uzyskać regularny rytm.
• Częstości akcji
serca — sprawdza się stetoskopem czynność serca lub ocenia tętno u
podstawy pępowiny. Nawet u zdrowego noworodka pępowina może nie tętnić.
Jeśli zatem nie wyczuwa się tętna palpacyjnie, trzeba sprawdzić czynność
serca stetoskopem, zanim poweźmie się podejrzenie, że nie jest ona
skuteczna. Wymienione cztery cechy należy wielokrotnie kontrolować w
trakcie zabiegów resuscytacyjnych. Dziecko, które oddycha regularnie, ma
czynność serca 100 lub więcej uderzeń na minutę, wykazuje różowe
zabarwienie tułowia i ma dobre napięcie mięśniowe — nie wymaga dalszej
interwencji i powinno być przekazane matce.
Dziecko, którego
oddychanie jest niewydolne, ma wolną czynność serca, ma sine lub blade
zabarwienie powłok lub jest wiotkie — wymaga odpowiednich działań i
resuscytacji, której pierwszym etapem jest udrożnienie dróg oddechowych.
5. Udrożnić
drogi oddechowe:
• Ułożyć główkę
dziecka w pozycji neutralnej. Noworodek ma wystającą potylicę, wskutek
czego po ułożeniu go na wznak następuje przygięcie głowy. Dla
skorygowania tego ustawienia główkę dziecka trzeba ułożyć w pozycji
neutralnej tak, by nie była ona ani odgięta, ani przygięta. Ustawienie
takie można ustabilizować, umieszczając pod barkami dziecka niewielką
poduszeczkę.
• Unieść żuchwę lub
wykonać rękoczyn wysunięcia żuchwy. Trzeba wykazać ostrożność, by nie
uszkodzić tkanek miękkich dna jamy ustnej.
Właściwe ustawienie
główki i wysunięcie żuchwy najłatwiej wykonać oburącz. Ustalając
tę pozycję, należy ułożyć dwie dłonie po obu stronach główki dziecka w
taki sposób, by jednocześnie móc wysunąć jego żuchwę.
6. Oczyścić
drogi oddechowe:
• Usunąć krew, maź
płodową, smółkę, śluz czy wymiociny, jeśli są obecne. Usunięcie tych
resztek wymaga delikatnego badania bezpośredniego i odessania przy
użyciu laryngoskopu i miękkiego cewnika, nie zaś odsysania na ślepo.
Trzeba do minimum ograniczyć stymulację tylnej ściany gardła i krtani,
gdyż może to powodować bradykardię na drodze odruchu wagalnego. Nie
wykonywać odsysania, jeśli nie jest to niezbędne.
• W przypadku
zachłyśnięcia smółką:
Żywotny noworodek z
podejrzeniem zachłyśnięcia smółką nie wymaga odsysania z tchawicy.
Natomiast u dziecka nieoddychającego lub z depresją oddychania i ciężkim
zachłyśnięciem smółką należy wykonać bezpośrednią laryngoskopię,
zaintubować tchawicę i wykonać odsysanie, używając rurki intubacyjnej
jako cewnika odsysającego [7].
7A. Jeśli
noworodek podejmie regularne oddychanie, wykazuje prawidłowe ruchy
klatki piersiowej i jest różowy:
• Zapewnić dziecku
ciepło i regularnie oceniać jego stan.
7B. Jeśli
noworodek nie oddycha, oddycha nieregularnie lub płytko bądź ma sine
zabarwienie powłok:
• Wykonać 5 oddechów
(wdech 100% tlenem, jeśli dysponuje się jego źródłem, pod ciśnieniem
30–35 cm H2O,
każdy trwający 2–3 sekund), korzystając z:
— urządzenia
ograniczającego ciśnienie z zastawką bezpieczeństwa i możliwością
wytworzenia wyższego ciśnienia, jeśli okaże się to potrzebne;
— zestawu worek
samorozprężalny z maską (może być potrzebne użycie worka o pojemności
przynajmniej 450– 500 ml);
— oddychania metodą
usta–usta i nos (gdy nie dysponuje się żadnym sprzętem). Ratownik musi
jednak pamiętać o ryzyku zakażenia przez krew lub materiał pochodzący z
kanału rodnego.
W okolicach o dużej
częstości występowania zakażeń HIV ryzyko takie może być znaczne. Przed
zastosowaniem tej metody ratownik winien więc wytrzeć twarz dziecka i
unikać połykania lub inhalowania materiału biologicznego, z którym ma
bezpośredni kontakt Sprawdzać, czy podczas wentylacji unosi się klatka
piersiowa dziecka.
8A. Jeśli
klatka piersiowa dziecka unosi się podczas wykonywanych wdechów:
• Kontynuować
wentylację z częstością 40–60 oddechów na minutę i ponawiać sprawdzanie
częstości pracy serca, osłuchując okolicę przedsercową lub wyczuwając
tętno u nasady pępowiny.
8B. Jeśli
klatka piersiowa dziecka n i e u n o s i s i ę podczas wykonywanych
wdechów:
• Poprawić drożność
dróg oddechowych, wykonać rękoczyn wysunięcia żuchwy, jeśli dotąd tego
nie zrobiono. Można spróbować wprowadzić rurkę ustno–gardłową,
jeśli jeszcze z niej nie skorzystano i ponowić próbę rozprężenia płuc.
Do utrzymywania drożności dróg oddechowych i prowadzenia wentylacji
można wykorzystać dwie osoby.
9A. Jeśli
częstość pracy serca noworodka wynosi ponad 60 uderzeń na minutę i
przyspiesza:
• Kontynuować
wentylację z częstością 40–60 oddechów na minutę i nadal kontrolować
zabarwienie powłok, napięcie mięśniowe, oddychanie i czynność serca.
9B. Jeśli
częstość pracy serca noworodka wynosi mniej niż 60 uderzeń na minutę:
• Podjąć pośredni
masaż serca w sposób następujący:
— Zlokalizować mostek
i w dolnej jego części umieścić płasko ułożone obok siebie obydwa
kciuki. Powinny się one znajdować tuż poniżej linii międzysutkowej
noworodka. Pozostałymi złożonymi palcami objąć dolną część klatki
piersiowej dziecka tak, by końce palców podpierały jego plecy.
— Obydwoma kciukami
uciskać dolną część mostka na głębokość mniej więcej 1/3 głębokości
klatki piersiowej;
— Zwolnić ucisk i
powtarzać uciśnięcia około 120 razy na minutę (z uwagi na przerwy na
wentylację rzeczywista liczba uciśnięć będzie wynosiła mniej niż 90).
• Gdy ratownik jest
sam, stosować dwupalcową metodę pośredniego masażu serca:
— Zlokalizować mostek
i w dolnej jego części umieścić opuszki dwóch palców tuż poniżej linii
międzysutkowej noworodka;
— Opuszkami palców
uciskać mostek na głębokość mniej więcej jednej trzeciej głębokości
klatki piersiowej;
— Zwolnić ucisk i
powtarzać uciśnięcia około 120 razy na minutę (z uwagi na przerwy na
wentylację rzeczywista liczba uciśnięć będzie wynosiła mniej niż 90).
10.
Skoordynować pośredni masaż serca i wentylację:
Powinno się obie te
czynności wykonywać z zachowaniem stosunku 3 : 1, czyli około 90
uciśnięć klatki piersiowej i 30 oddechów na minutę. Rzeczywista liczba
będzie mniejsza z uwagi na czas, jaki zajmuje wdmuchiwanie powietrza do
płuc. Jakość wentylacji i masażu jest ważniejsza niż dokładne
uzyskiwanie podanej częstości.
11A. W
przypadku, gdy po 30 sekundach pośredniego masażu serca i wentylacji
płuc czynność serca u l e g a przyspieszeniu:
Gdy samoistna
czynność serca wzrośnie do ponad 60 uderzeń na minutę i dalej
przyspiesza, można przerwać masaż. Wentylację prowadzi się aż do momentu
podjęcia przez dziecko wydolnego oddychania i zaróżowienia powłok.
11B. W
przypadku, gdy po 30 sekundach pośredniego masażu serca i wentylacji
płuc czynność serca n i e ul e g a przyspieszeniu:
• Podać 0,1–0,3 ml/kg
adrenaliny w roztworze 1 : 10 000:
— przez kaniulę lub
cewnik wprowadzony do żyły pępowinowej;
— do tchawicy za
pośrednictwem rurki dotchawiczej;
— do jamy szpikowej.
Zwykle dostępu
doszpikowego nie stosuje się w trakcie resuscytacji noworodka, gdyż
łatwiejsze jest wykorzystanie żyły pępowinowej, a ponadto drobne kości
noworodka są kruche. Z dostępu tego można jednak skorzystać, gdy są
trudności z wykorzystaniem pępowiny lub innych bezpośrednich dróg
dostępu do krążenia.
Kontynuować pośredni
masaż serca i wentylację, planując kolejne działania:
• Zapewnić drożność
dróg oddechowych. Próbować wykonać intubację dotchawiczą, pamiętając o
potwierdzeniu prawidłowego położenia rurki.
• Zapewnić dostęp do
układu krążenia drogą:
— żyły pępowinowej,
— jamy szpikowej.
• Podawać adrenalinę
co 3 minuty przez dostęp do krążenia lub za pośrednictwem rurki
intubacyjnej.
• Rozważyć podanie
wodorowęglanów dla skorygowania ciężkiej kwasicy: dożylnie 1–2 mmol/kg
4,2% roztworu
wodorowęglanu sodu*.
Nie należy podawać
leków przed zapewnieniem dobrej wentylacji płuc i pośredniego masażu
serca.
• Podjąć działania
dla skorygowania potencjalnie odwracalnych przyczyn zatrzymania
krążenia: hipowolemia (podać 10 ml/kg płynu krystaloidowego lub krwi)
hipotermia
hipoglikemia
odma prężna.
