Deklaracja Członkowska Polskiej Rady Resuscytacji
|
|
Deklaracja Członkowska Polskiej Rady Resuscytacji
|
Ja niżej podpisany
|
Nazwisko |
…………………… |
Imię |
…………………… |
|
|
Imię ojca |
…………………… |
Imię matki |
…………………… |
|
|
wykształcenie, ukończone studia |
…………………… |
|
|
|
|
specjalność |
…………………… |
|
|
|
|
lata pracy |
…………………… |
|
|
|
|
zamieszkały w: |
|
|||
|
Kod |
…………………… |
Miejscowość |
…………………… |
|
|
Ulica |
…………………… |
Nr |
…………………… |
|
|
Tel. |
…………………… |
Tel. kom. |
…………………… |
|
|
|
…………………… |
|
…………………… |
|
|
adres do korespondencji: |
|
|||
|
Kod |
…………………… |
Miejscowość |
…………………… |
|
|
Ulica |
…………………… |
Nr |
…………………… |
|
|
Tel. |
…………………… |
Tel. kom. |
…………………… |
|
|
oświadczam, że: jestem obywatelem ……………………………. posiadam pełną zdolność do czynności prawnych, posiadam pełnię praw publicznych, pragnę być członkiem stowarzyszenia Polska Rada Resuscytacji z siedzibą w Krakowie, znam postanowienia statutu, cele oraz zadania stowarzyszenia i zobowiązuje się do ich przestrzegania oraz aktywnego uczestniczenia w działalności stowarzyszenia, posiadam/nie posiadam wykształcenie medyczne.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb członkowstwa w Polskiej Radzie Resuscytacji (ust. z dnia 29.08.97 o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 101/2002, poz. 926 z poźn. zmianami).
|
||||
|
Miejscowość, data
……………………… |
Podpis:
……………………… |
|||
| --------------------------------------------------------------- |
|
Wypełnioną i podpisaną Deklarację Członkowską należy przesłać na adres:
POLSKA RADA
RESUSCYTACJI
ul. Radziwiłłowska 4
31-026 Kraków
